Interviu cu prof. dr. Mircea Beuran: „Este necesară o regândire a sistemului de urgență în spitalele românești”

În perioada 20-22 septembrie 2012, medicii chirurgi și urgentiști se întâlnesc la Târgu Mureș pentru a discuta despre problemele sistemului medical de urgență în spitalele românești, în cadrul Conferinței Naționale „Excelență în sistemul medical de urgență în spitalele din România”. Conferința este organizată de Fundația Amfiteatru și de revista EuRoComunitatea medicală.
Despre aceste probleme, dar și despre posibilele soluții, am stat de vorbă cu prof. dr. Mircea Beuran, șeful secției Chirurgie de la Spitalul Clinic de Urgență București și președintele Societății Române de Chirurgie de Urgență și Traumatologie, într-un interviu în exclusivitate.

EuRoComunitatea medicală: De ce este nevoie de excelență în urgență în spitalele românești?

Prof. dr. Mircea Beuran: În țările dezvoltate, urgențele, atât medicale, cât și chirurgicale, sunt, la ora actuală, structurate în unități de vârf, de excelență, care caută să rezolve câteva elemente de care un sistem medical are nevoie. Sunt elemente legate de eficiență. Și eficiența este dată, în primul rând, de un platou tehnic foarte bine dotat medical, apoi de niște specialiști care tot timpul gestionează actul medico-chirurgical  și care să fie foarte bine pregătiți astfel încât să anticipeze evoluția  pacientului. Apoi, costurile să fie cât mai acceptabile. De exemplu, bolnavul este dus la un spital care este pregătit parțial pentru a primi o urgență, aici pacientul este internat, evoluția lui se poate complica, nu au nici toți specialiștii necesari în aceste spații, se consumă bani, se consumă materiale, ca după un interval de timp de câteva zile, uneori de săptămâni, să fie transferat la centrul de vârf sau de excelență. Ei, aceste două săptămâni înseamnă cheltuieli. Gândirea pe care vrem să o promovăm este să existe în fiecare județ, prin spitalul județean, unitatea care să primească orice tip de urgență, să gestioneze foarte bine asupra tipului de urgență, și, după specificul patologiei, în următoarele ore, bolnavul stabilizat să poată fi dus în centrul de excelență, unde lucrurile se vor efectua într-un procent majoritar de eficiență. Adică aici sunt standardizate gesturile, tipologia de tratament, cheltuielile vor fi mai mici, pentru că nu există un timp intermediar de cheltuieli fără eficiență, și în felul acesta, puterea centrului de excelență crește, pentru că tot timpul rezolvă cazurile de vârf. Iar centrele de gradul doi-trei pot primi cazuri de amploare mică sau medie, unde nu este nevoie să se facă transportul acestui bolnav în centrul de excelență. Încât ei să-și gestioneze anumite tipuri de traumă, în așa fel încât raportul cost/eficiență să fie favorabil.

“În centrele de urgență de excelență, lucrurile s-ar efectua într-un procent majoritar de eficiență.”

Din punctul nostru de vedere, cred că ar fi necesar ca spitalele județene să fie un punct forte pentru un perimetru mai mic, apoi centrele universitare să devină un pivot pentru cinci-șase județe, iar nivelul spitalului din centrul universitar să fie unul de vârf. Iar la nivel național să existe unul-două spitale care ar avea structura unui institut național pentru urgențe de orice fel, astfel de institut ar fi susținut să facă și cercetare pe ce lucrează, aici se strânge materialul variat și greu, și în care poți să analizezi și performanța, și eșecurile, și ar fi și un for metodologic național pentru a avea o discuție, o pregătire cu cadrele din țară vizavi de aceste tipuri de urgențe.

Din experiența dvs., care sunt specialitățile care pun cele mai mari probleme în urgență?

Ar fi de discutat în primul rând politraumatismul – adică leziunea de la două organe vitale în sus. Acest politraumatism îmbracă diferite forme, legate de starea biologică a pacientului: una este să fii pacient relativ sănătos, tânăr, alta este să fii un adult cu comorbidități, cu patologie asociată, pentru că aceste traumatisme nu sunt egale ca diagnostic la momentul sosirii. În momentul sosirii poți să ai un bilanț lezional care, în decurs de 4-6-24 de ore se poate modifica – prin faptul că pot apărea niște modificări sau comorbiditățile să aducă și ele complicațiile lor pe terenul lezionat. Și atunci două tipuri de cazuri. Pe de o parte este vorba de transferul din alte unități medicale, care nu se face în primele ore sau în prima zi. De regulă, acești pacienți stau un număr de zile, apar niște complicații pe care nu le mai pot gestiona, complicarea acestor pacienți înseamnă costuri foarte mari. A doua categorie de bolnavi care sunt tot “grei” sunt pacienții obezi, pentru care noi nu suntem pregătiți. Investigațiile, aparatura, infrastructura necesare sunt altfel decât cele pentru pacientul normoponderal. Lucrul acesta îngreunează foarte mult explorarea, atitudinea pe care să o adopți, sau poți să folosești aceeași aparatură și să ai erori. Alt exemplu: a crescut foarte mult incidența bolilor traumatice prin accident de motocicletă, scuter, în care pacientul este expus. Are el costum și cască, dar la 100 și ceva la oră, dacă îl proiectează într-un stâlp, poate să devină unul dintre foarte mulții așa-ziși donori de organe. Este o patologie grea, multiviscerală, multiosoasă, leziuni neurologice, medulare, de membre, spitalizarea este lungă, acești bolnavi și alții sunt cazuri foarte costisitoare – stau mult în reanimare, au nevoie de multe device-uri, de sonde, de aparate care să-i hrănească, să-i supravegheze, toate dozările se fac prin pompă injectomat cu picătură.

Cazurile în urgență se pretează mai puțin la aplicația DRG-ului.

Aici am propune să nu fie plătit pe caz rezolvat, cum e plătit în cadrul DRG-ului, pentru că, în trei luni, chiar și o lună uneori, consumul financiar este atât de mare, încât ce-ți rambursează pe caz rezolvat, 1.600 de lei, este o picătură. Indiferent de caz, ei iau la pachet, pe 100 de bolnavi, și consideră că pentru unii îți dau 1.600, dar ai cheltuit 1.400. Dar de cheltuit tot cheltuiești și la cazurile mai simple, pentru că medicația este scumpă, materialele sanitare și tot felul de alte adjuvante de care ai nevoie sunt scumpe , și nu-ți rămâne de la un caz la altul încât că umpli golurile. Aici este o datorie permanentă a spitalului care își rezolvă cazul, dar bani nu primește decât foarte puțini. Lucrul acesta ar trebui să fie înțeles – una e să faci media unor cazuri care se pot preta la această aplicație a DRG-ului și alta este rezolvarea concretă a acestui bolnav costisitor. Fiecare examinare înseamnă o pereche de mănuși. Schimbarea sondelor, care are o anumită ritmicitate, gesturi de întreținere – cavitatea bucală, aspirarea traheei, sunt sonde de unică folosință, toată tubulatura trebuie sterilizată. Sunt discuțiile acestea cu infecțiile nosocomiale – de dispărut nu vor dispărea niciunde, toți le au, în toată lumea, dar una e să ai 1%, alta e să ai 10%, alta e să ai 50%. Și lucrurile acestea nu se pot întreține în sistemul medical decât cu niște costuri. Spitalul este o instituție care adună bolnavi, deci fiecare vine cu încărcătura lui de patologie, cu germenii lui etc. Iar spitalul de urgență nu este un spital monocolor, cum ar fi un spital numai de ochi sau de ORL sau de ginecologie. Deci putem pune cu sau fără ghilimele că este un focar medical efectiv un astfel de spital care adună tot felul de patologii.

“Cred că este mult mai eficient să se facă o licitație a materialelor comună”

Atitudinea în urgență este alta decât la bolnavii cronici. Gestica de a ataca un caz în urgență este foarte rapidă – în această rapiditate trebuie să ai materialele la mână, nu trebuie să stai că n-ai ață de cusut în fiecare zi, că n-ai pansament, tuburi de dren, cu ce să sterilizezi, că nu ai dezinfectantele de salon, de mână, de aer, aparatura necesară să menții un mediu curat. Aș gândi o structură care să unească, precum un inel de urgență, spitalele de urgență. Acestea să aibă o administrare comună, ca să mai facă economii din segmentul administrativ și o licitație a materialelor comună. Cred că este mult mai eficient să faci licitația pe șase spitale de urgență, folosind materiale cvasicomune, cheltuiala va fi mai mică – una e să licitezi 100 de sonde și alta e să licitezi 600 de sonde. Apoi, echipamentele din sistemul de urgență se uzează mult mai mult. De exemplu, la spitalul Floreasca, computerul tomograf face 40-45 de computere pe zi, RMN-ul face și el în jur de 20 de RMN-uri pe zi. Endoscopiștii au ajuns la 40-60 de endoscopii pe zi. Ecograful – sute pe tură. Lucrurile acestea trebuie întreținute. Nu sunt fonduri de service, nu sunt fonduri la piesele de schimb, uneori nu sunt specialiștii care să vină în timpul util. Un aparat în urgență trebuie reparat cu viteză sau firma să aducă un alt aparat și să-l ia pe celălalt la reparat. Un pacient în urgență n-are timp de așteptat.

„Liniștea sistemului de sănătate este dată de modalitatea în care se rezolvă urgențele”

În același timp, spitalul de urgență sau unitățile cu profil de urgență ar trebui să fie pregătite și cu un volum de materiale pentru calamități. De foarte multe ori, acest volum nu este foarte bine știut și el este rezerva “Când nu ai, din el ei” – care te poate lăsa descoperit. Tot discutăm de tot felul de evenimente – ele trebuie gândite material, după număr de ore, ca să facă față după populația regiunii care este deservită de spital. Lucrul acesta a dispărut din reflexul de a face și de a controla în spitalele de urgență și merită a fi discutat și găsită o medie între cum să se facă o investiție în spital și care este profitul pe care pacienții îl au. Un lucru demonstrat: un spital ca Floreasca are la 55-60.000 de internări pe an. În același timp, numai chirurgia oferă peste 9.500 de operații. Lucrul acesta arată totuși că, la banii care se introduc, există totuși o eficiență, prin întoarcerea pacientului în viața socială, de familie, în mediul lui de muncă, aici este profitul în sănătate, să reîntorci oameni care să funcționeze în sistem familial și social, să muncească și să trăiască.

“Cele mai multe reclamații apar din relația urgențelor cu personalul medical.”
“În urgență, totul este fulgerător. Iar acest «totul», nefiind programat, este costisitor.”

Cred că este necesară o regândire a sistemului de urgență. Făcând lucrul acesta, cred că și adresabilitatea tinerilor medici către unitățile de urgență va crește – pentru că ele sunt niște focuri vii, nu poți să te plictisești într-un spital de urgență, dar nici nu poți avea mai puțin personal de îngrijire, n-avem infirmiere, asistente suficiente, medicii pe specialități, specialități care sunt reprezentate în număr mic, pentru că într-un spital de urgență sistemul e zi-noapte. Deci trebuie să existe medic și dimineața, și la prânz, și noaptea. Și bineînțeles, toți oamenii aceștia trebuie cointeresați cu niște salarii. Noi acum suntem membri ai comunității europene, poate că mai undeva la marginea comunității prin comportamente, dar munca este aceeași – și oamenii de acolo salvează oameni, și cei de aici salvează oameni, așa încât și în privința salarizării personalului medical ar trebui să se facă ceva mai mult.

Deci considerați că regândirea sistemului de urgență este cumva o umbrelă mai mare decât organizarea acestor centre de excelență.

Sigur că da, trebuie să îmbrace tot perimetrul, pentru că liniștea în sănătate este dată de modalitatea în care se rezolvă urgențele. Cele mai multe reclamații apar din relația urgențelor cu personalul medical, pentru că nimeni nu poate să rabde, să verse, să piardă sânge, să te calce nu știu ce și să nu vină nimeni să-ți dea o mână de ajutor. Deci aici sunt țipetele. Un bolnav cronic vine la programare, se internează, îi face analizele, tratamentul, se externează, este trimis într-o rețea de recuperare, e un bolnav liniștit, știm despre el, prevenim evenimentele acute.  Pe când în urgență totul este fulgerător, dintr-odată inima face infarct, te lovește o mașină, primești un pumn în ochi. Venirea lui într-un sistem de urgență trebuie să rezolve totul. Iar acest “totul”, nefiind programat, este costisitor. Nu poți să scoți zece seringi pentru că atâtea ai și doar atâția bolnavi poți să faci, trebuie să ai tot timpul cămara plină și să poți să faci lucrurile necesare.

Ce ar presupune această reorganizare – se poate face o recalibrare a resurselor deja existente sau este vorba de o schimbare din temelii? Când întreb asta, mă gândesc, de exemplu, la programul naţional de tratament invaziv al infarctului miocardic acut, în cadrul căruia spitalele fac “de serviciu” cu rândul pentru intervenția de angioplastie coronariană percutană, iar ambulanța știe unde să ducă aceste cazuri.

Să ne înțelegem:  sistemul care este în cardiologie este foarte bun, dar este monocolor. Se primește,  se face angiografia, spitalele respective au stenturi și se salvează omul respectiv. În politraumatism nu este monocolor – acolo are capul spart, are coloana ruptă, are mâna ruptă, are toracele cu contuzie pulmonară, mai are și doua intestine rupte în el, deci nu poate fi dirijat atât de ușor. Dar se poate  gândi un sistem – și avem câteva modele în lume. De exemplu, după modelul acesta, în Franța, la Paris, unde există mai multe spitale de urgență, luni este un spital, marți al doilea, miercuri al treilea. După 4-5 zile îți vine rândul din nou să primești urgențele. Care ar fi eficiența: bineînțeles că acolo unde se duc au toate cele necesare. Dar ei gândesc și un ciclu de curățenie: una e să bagi în fiecare zi bolnavi în spital și n-ai timp să cureți, să speli, să dezinfectezi, n-ai spații de rulare, n-ai materialele de care ai nevoie. Patul, salteaua se spală și se sterilizează, toate acestea nu se pot face decât cu o oarecare planificare și atunci modelul acesta este plauzibil: primești și bolnavul, dar ai și timpul să-ți faci curățenia necesară într-un spațiu cum ar fi terapia intensivă sau niște saloane speciale. Sunt și spitale care primesc tot timpul, dar primesc doar anumite tipuri de leziuni, pentru că există o selecție, există centre de gradul trei, de gradul doi, de gradul unu. Doi-ul și trei-ul selectează și doar un anumit tip de leziune se duce la acest centru căruia îi zicem de excelență sau centrul de gradul unu. Pentru lucrurile acestea trebuie făcut un consens. La ora actuală nu avem un model românesc. Cei care au plecat afară să învețe acolo și s-au întors au adoptat modelul de acolo pe care îl consideră mai bun.

Cât din caz este rezolvat de specialistul de pe Salvare, cât din urgentistul sau specialistul din spital?

Bolnavul este luat de SMURD și este dus în UPU, de fapt oamenii sunt aceiași, ei fac prin rotație, ceea ce e foarte bine. Iar UPU și-a făcut un prespital, care are legile lui, structura lui de organizare, finanțele lui. În acest spațiu bolnavul poate să stea 10 minute, până la 24 de ore, că așa e legea, este văzut, revizuit, gesturi de întreținere a vieții, chemați specialiștii din spital care sunt de gardă. Și la un moment dat se întâmplă un eveniment supraacut, căruia n-au ce să-i facă și atunci este transferat în spital, unde continuă terapia. Iar, după cât de bogat este spitalul, el poate să facă lucruri similar bune, dacă spitalul mai are ce-i trebuie – materiale, farmacie -, iar dacă nu… Deci, un lucru bun poate să se finalizeze prost. Adică îl aduc viu, dar moare aici, că n-ai ce-ți trebuie. Există și a doua categorie de cazuri în care ei îl îngrijesc acolo, fac și servicii medicale, dar dacă, Doamne ferește, în clipa 2 se întâmplă ceva acut, au dreptul să zică “Duceți-l repede la neurologie”. Neurologul, în afară că n-are spitalul ce-i trebuie, are o problemă – a existat un interval liber de 50 de minute, iar neurologul zice „Dacă mă chemați înainte, eu vedeam anumite semne și vă ziceam că pregătește un accident vascular. Dar așa – am pierdut timpul”. Există deci și o problemă de cooperare profesională. Cel de la UPU este ambițios să întrețină niște funcții vitale, dar n-are experiența și cultura medicală a clinicianului care poate să sesizeze finețuri. Când le sesizează el, deja sunt instituite, iar specialitul de aici face gălăgie, dar n-are încotro, trebuie să ia pacientul. Deci este nevoie să discutăm și interfața aceasta. Desigur, sunt și particularități: sunt spitale în care UPU răspunde, sunt spitale în care UPU “scapă” de pacient în 5 minute. Problema este de principiu, clar: cât trebuie să facă UPU, ca să se micșoreze timpul acesta, în care se pot face greșeli. Apoi, trebuie să existe în paralel structuri de urgentiști pe fiecare specialitate în parte, pentru că trebuie făcute corecții uneori și nu poate să le facă unul care nu face urgențe. Urgența este o meserie aparte.

Lucrurile acestea sunt cunoscute?

Sunt ignorate. Foarte mulți sunt de acord să urle mașina asta care se aude și acum (n.r.: mașina Salvării), dar înauntru nu există un sistem foarte clar. Noi avem bolnavi intubați greșit, se pierde timpul aici, ei au o medicație, o aparatură pe care spitalul nu le are, uneori acest dispecerat forțează intrarea în spital. De aceea este nevoie de un consens – de exemplu, luni e la Floreasca, marți la Pantelimon, miercuri la Bagdasar, joi la Universitar, și tot timpul ne rotim așa. Medicii au și ei cap, mâini ca toată lumea, obosesc, nu poți să stai zi de zi să tai , să coși, plus că tu trebuie tot timpul să reflectezi asupra lor, este o muncă de mare responsabilitate, plus microbii, plus spațiul – bolnavii sunt atât de aglomerați. Această educație nu trebuie să  fie cantitativă, ci calitativă, la fiecare operație tu trebuie să fii mai bun, dar mai bun nu înseamnă să operezi de la două ore, la șase, la zece ore, ci toată lumea caută ca timpul biologic să fie folosit corect. Vine altul și te-ntreabă “Unde e eficiența? Îi tăiați să-i omorâți? ”. Și de aceea cred că trebuie să discutăm aceste lucruri. Trebuie să știm și că în lume s-a dezvoltat și un segment de chirurgie noninvazivă, în care ai alte reguli, cum există și gesturi de conservare a unor organe, cum e splina – nu se mai scoate splina tuturor accidentaților, nu se mai operează ficatul rupt, dar asta nu se poate face decât în unități de profil în care ai observație zi și noapte, în care la nevoie ai aparatura și specialistul care să te ajute, există un concept de funcționare, de folosire a gesticii medicale pentru aceste cazuri și, dacă nu le ai, nu le faci. Dar nu mai ești în trend cu lumea nouă.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *