Medicul de familie și sistemul de asigurări de sănătate

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, Secretar Societatea Națională de Medicina Familiei
Dr. Adrian Grom

Numeroase studii au demonstrat că medicina de familie de calitate este asociată cu rezultate pozitive în domeniul sănătății, costuri scăzute (în mod robust și consistent) și o mai bună echitate în ceea ce privește serviciile de sănătate.” (Prof. Dr. Barbara Starfield, profesor și cercetător în domeniul politicilor de sănătate, Universitatea Johns Hopkins).

Indiferent de sistemul de asigurări ales, medicul de familie este prima şi cea mai importantă resursă a sistemului de asigurări, el supravieţuieşte în orice sistem de asigurări. Cu cât medicul de familie este mai bine plătit şi implicat în traseul pacientului prin sistemul de asigurări, cu atât sistemul este mai eficient (financiar, prin creşterea stării de sănătate a populaţiei, dar și prin creșterea gradului de satisfacție al pacientului plătitor de asigurări). Medicii au existat și vor exista și în interiorul dar și în afara oricărui sistem de asigurări, dar orice sistem de sănătate care își cunoaște interesele va susține o medicină de familie puternică și bine finanțată.

Puncte forte și puncte slabe

Punctele forte ale medicinii de familie sunt legate de principalele caracteristici care o fac să fie o specialitate unică. Pe de o parte, este vorba de caracterul ei universal – medicul de familie se adresează tuturor celor înscriși în sistemul de asigurări, indiferent de starea de sănătate, oferind accesibilitate inclusiv prin distribuția geografică a medicilor de familie, similară cu cea a pacienților.  În majoritatea cazurilor, medicul de familie este singurul furnizor de servicii medicale –  de exemplu, 10% din totalul medicilor din România, adică medicii de familie care practică în mediul rural și în zonele izolate, deservesc 47% din populația româniei, locuitorii din zonele rurale. O altă caracteristică este cea economică, medicul de familie fiind cel mai economic medic din sistem, prețul de cost fiind, raportat la eficiența sa, cel mai scăzut. Medicul de familie are abilitatea de a depista precoce modificările stării de sănătate și, implicit, de a rezolva aceste probleme cu costuri reduse și cu un grad mare de satisfacție pentru pacient, medicina de familie având deci un caracter preventiv. Nu în ultimul rând, medicul de familie are o abordare comprehensivă, centrată pe pacient și familia sa, nu pe boală.

Punctele slabe ale medicinii de familie țin de birocratizarea excesivă, de excesul de reglementare, de subfinanțarea cronică și de interrelaționarea dificilă cu alte specialități.

Majoritatea sistemelor de sănătate recunosc atât punctele slabe cât și punctele tari. Acolo unde există discrepanțe între caracterul declarativ și cel constitutiv al sistemelor de sănătate, se constată că e vorba de o ingerință politică, fără o analiză de sistem și de costuri pe termen scurt și lung. Cuantumul finanțării contează (atât în procent cât și în valoare absolută) indiferent de forma prin care medicina de familie este finanțată prin sistemul de asigurări (per capita, per serviciu, rambursarea taxei de consultație etc). Este important ca medicului de familie să i se respecte statutul de profesionist al unei profesii liberale, să aibă independență din punct de vedere profesional și atunci gradul de reușite terapeutice precum și satisfacția pacientului cresc considerabil.

Trecerea la un sistem de asigurări privat, multipolar şi concurenţial ridică unele probleme pentru medicul de familie (MF).

1.    Va mai exista un procent (sau o sumă minimă) garantat (ă)/recomandat(ă) privind nivelul cheltuielilor cu asistența primară?
2.    Valorile plăților către medicii de familie vor fi uniforme?
3.    Cum vor fi stabilite nivelurile plăților către medicul de familie: prin negociere sau impunere?
4.    Dacă este negociabil, cine va negocia în numele MF?
5.    Medicul de familie şi pacientul vor mai avea libertatea să aleagă specialistul din ambulatoriu sau spitalul căruia se adresează?
6.    MF şi pacientul vor mai avea libertatea să aleagă laboratorul cu care lucrează?
7.    MF rămâne captivul unei singure case de asigurări sau va avea contracte cu toate casele la care contribuie pacienţii de pe lista sa?
8.    Casele vor impune asiguratorul şi nivelul asigurării de malpraxis?
9.    Autorizarea cabinetului se va face doar de Autoritatea de sănătate publică sau Casele vor impune anumite criterii?
10.    MS doreşte să-şi asume un rol de arbitru în eventualul conflict dintre MF şi case?

Chiar dacă bănuim sau ştim răspunsul la unele din întrebările de mai jos, am prefera ca decidenții să răspundă explicit.

Scop: minimum de costuri și maximum de eficiență   

Un sistem de asigurări de sănătate, oricare ar fi acesta, are ca menire să protejeze asiguratul de vârfurile de cost în momentul apariţiei evenimentului asigurat, în cazul nostru – episodul de boală. Orice sistem de asigurări are un input şi respectiv un output financiar, între acestea interpunându-se un mecanism de reglare şi funcţionare. Inputul se realizează fie prin contribuţia colectivă a unui grup de participanţi, fie prin gestionarea unor contribuţii individuale, fie de la bugetul statului, fie mixt. Outputul înseamnă de fapt plata/rambursarea costurilor generate de evenimentul asigurat. Mecanismul de reglare şi funcţionare este cel care, după scăderea cheltuielilor de administrare a sistemului, trebuie să asigure o astfel de funcţionalitate a sistemului încât acesta să poate oferi o paletă de servicii adecvată, cu minim de costuri şi maxim de eficacitate şi eficiență, astfel încât per ansamblu întreaga suma colectată, mai puţin cheltuielile de administrare, să se reîntoarcă la contribuitor.

Pentru o bună funcţionare a acestui mecanism de reglare al sistemului este nevoie de un element central, care să gestioneze starea de sănătate a pacientului. Acesta este în toate sistemele de asigurări medicul de familie, care este managerul stării de sănătate al pacientului şi în acelaşi timp managerul şi elementul de optimizare a resurselor sistemului.

Managerul stării de sănătate

Managerul stării de sănătate a pacientului asigură prim contact, adresabilitate, prevenţie (element primordial în curriculumul specialității de Medicina Familiei, filtrare a pacienților către eșaloanele superioare, integrare terapeutică a tuturor palierelor (circuitul pacientului pornește și se sfârșește la medicul de familie).

Medicul de familie este un manager al resurselor sistemului prin dispersia teritorială, prin faptul că oferă servicii Low cost, prin decizia de necesitate a investigaţiilor (paraclinice, laborator/imagistică, explorări), a consulturilor de specialitate și a spitalizării, împreună cu ceilalţi specialişti (interrelaționare).

Prin aceste roluri, medicul de familie reuşeşte să asigure interfaţarea între pacient şi sistem, coordonarea și consilierea pacientului în interiorul sistemului, pe criterii de eficacitate şi eficiență, reinterfaţarea la ieşirea din sistem, odată cu rezolvarea evenimentului asigurat.

Un astfel de mecanism, având medicul de familie ca element central, reuşeşte să gestioneze corect starea de sănătate a pacientului, generând satisfacţia acestuia, să gestioneze optim resursele sistemului, acţionând eficace şi pe criterii de eficiență, să asigure un nivel general mai înalt al sănătăţii sociale, cu implicaţii în dezvoltarea economico-socială a societăţii.

Pentru ca medicul de familie să-şi poată îndeplini rolul de manager al stării de sănătate al pacientului, sunt necesare concomitent crearea unui cadru legislativ coerent, care să poziţioneze efectiv medicul de familie în poziţie centrală, în jurul pacientului, finanţare corespunzătoare a medicinii de familie, cu 12-15% din fondurile sistemului de asigurări, similar cu majoritatea ţărilor europene, restructurarea sistemului educațional în sănătate cu deplasarea accentului de la medicina curativă la medicina preventivă. În concluzie, medicina de familie este una dintre cele mai importante și economice soluții pentru un sistem de asigurări de sănătate corect, bazat pe necesitățile și posibilitățile de plată ale populației asigurate.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *