Interviu: “Nu te poți opera ori de câte ori ai durere sau hernie. Terapia durerii a apărut ca o necesitate de a avea o calitate bună a vieții și o integrare în societate și în viața de familie.”

Ce facem atunci când medicina nu are soluții pentru durerile care ne așteaptă pentru tot restul vieții? Sau când nu ne putem opera pentru a scăpa de ele? O specialitate aflată la intersecția mai multor discipline medicale ne redă șansa la o viață activă. Am stat de vorbă despre acest domeniu relativ nou cu medicul Ovidiu Palea, specialist în anestezie și în terapia durerii și managerul centrului medical ProVita.

Eurocomunitateamedicala.ro: Ce este terapia durerii?

Dr. Ovidiu Palea: Este o specialitate relativ nouă, focusată pe acele patologii care nu au rezolvare organică, deci nu au tratament al cauzei – în general vorbim despre sindroame degenerative, în care rămâi cu dureri pentru tot restul vieții. Terapia durerii a apărut ca o necesitate de a avea o calitate bună a vieții și o integrare în societate și în viața de familie. În special, pacienții de peste 60 de ani au dureri cronice care îi obligă să fie mai puțin activi, cu consecințe vizavi de viața în familie, de deprimare, de stil de viață. Dacă durerea este mult diminuată, atunci pot să fac gimnastica medicală, pot să mă recuperez, pot să mă reintegrez, chiar pot să mă întorc la muncă.

Vorbim despre o specialitate aparte?

Este o specialitate apărută din anestezie inițial, pentru că anesteziștii au fost preocupați de durere tot timpul, dar în clipa de față poți face terapia durerii, cel puțin la nivel european și nord-american, venind și din neurologie, și din medicină recuperatorie, și din ortopedie, și din neurochirurgie.

Ne puteți da exemple de astfel de cazuri care se pretează pentru terapia durerii?

De exemplu, am avut o toracotomie, o operație prin care s-a scos un lob de plămân pentru o patologie pulmonară, deci patologia primară a fost rezolvată, dar pacientul a rămas cu dureri mari. Și atunci, ce e de făcut? Rămân cu dureri mai departe, pentru tot restul vieții sau… Am artroză a coloanei foarte severă, am degenerări articulare de genunchi foarte severe, ce fac? Îmi pun proteză de genunchi sau mai câștig timp și încerc să îmi fac gimnastica și pentru asta am nevoie de un tratament alternativ? Am coxartroză fază inițială și încă nu am ajuns la operație, dar dacă aș putea să fac recuperare și gimnastică medicală, poate scap de operație într-o zi. Este foarte important să fii sigur că știi ce anume tratezi și că pacientul nu are alte cauze care să provoace durerea, pentru că de multe ori simptomele sunt superpozabile. Simptomele sunt foarte diverse: sunt dureri articulare, dureri post-iradiere, post-operații cu cicatrici locale. Sunt și cazurile de cancer în care durerea este simptom, iar pacienții cu durerea controlată trăiesc mai mult decât cei care nu au durerea controlată. De ce? Pentru că sistemul imun este mult mai puternic și luptă mai bine împotriva cancerului dacă nu au durere. Și automat, redându-le un alt confort al vieții, au alt optimism, luptă altfel împotriva bolii de fond. Mai sunt nevralgiile post-herpetice care sunt severe și debilitante. Deci pacientul a avut o erupție herpetică, a trecut herpesul, dar rămâne cu acea durere puternică pe torace și abdomen, durere care nu are o evidență clară, nu are nicio leziune clară pe torace sau abdomen.

Este interesant ce îmi spuneți, pentru că mă pregăteam să abordez discuția spunând că durerea este un simptom și că, de fapt, ar trebui să rezolvăm nu doar simptomul, ci și cauza lui.

De multe ori, terapia durerii amână momentul operației. De multe ori, pacienții sunt bătrâni și cu alte boli asociate, n-ar putea rezista unei operații majore și, automat, tu ești singura lor speranță de a se mai putea mișca, pentru că durerile sunt foarte mari. Și atunci se pune problema: stau la pat și nu mă mișc sau încerc să mă dau jos și să fac treabă. Din păcate, pe cât de dezinformați sunt pacienții, și mai dezinformați sunt medicii. Toată lumea percepe faptul că tu tratezi doar efectul bolii, și nu cauza, ceea ce este, într-un fel, corect, dar, pe de altă parte, multe dintre procedurile pe care le fac medicii în general chiar asta fac: tratează doar efectul bolii, nu și cauza lor. O proteză de genunchi nu tratează cauza, ci efectul. Faptul că pacientul a avut o artroză avansată este efectul faptului că este obez, că nu are musculatură, că nu-și folosește bine articulația genunchiului… Când tratezi o hernie de disc și o operezi, nu tratezi cauza bolii, ci efectul: hernia a apărut pentru că pacientul este supraponderal, se mișcă greșit, se apleacă greșit, are efortul prost dozat. La fel, la o operație de umăr. Percepția este un pic diferită.

În plus, terapia durerii are două aspecte: unul de diagnostic, și unul de tratament. De multe ori, toată lumea se focusează pe tratament, pe terapie, dar de foarte multe ori este nevoie de diagnosticarea durerii, pentru că te poate durea laba piciorului și tu habar n-ai care este cauza. Or, prin teste, amorțind anumiți nervi, noi aflăm ce anume îl doare pe pacient, îi spunem “Uite, de-asta te doare”. Iar tratamentul este un pas și se poate întâmpla nici să nu fie nevoie de el. Poți să afli că durerea ta este din articulația sacroiliacă, și nu de la coloană și atunci îi spui “Stai liniștit, nu te opera de hernia de coloană, pe tine te doare dintr-o cu totul altă cauză”. Și de multe ori ajutăm chirurgul – îi spunem, de exemplu, că nivelul simptomatic al herniei este L3-L4, și, ca atare, pacientul trebuie să fie operat la nivelul ăsta, deși imagistic are patologie L4-L5.

Cine apelează cel mai des la dumneavoastră?

Cred că majoritatea pacienților sunt între 30 și 60 de ani, undeva la 30% sunt pacienții în vârstă, și destul de mulți sunt pacienți tineri, care la 20 și ceva de ani au probleme de coloană. În clipa de față, pacienții sunt destul de amestecați pentru că, mioritic, ei vin de pe net. În mod normal ar trebui să vină trimiși de un medic care să facă un diagnostic diferențial și să spună Uite ce cred eu, tu ce crezi? – dar aceștia sunt doar 5% din pacienți. Iar medicii au înțeles că putem face echipă pe partea asta și tind să trimită pacienți foarte în vârstă. Însă nu vorbim doar de astfel de pacienți, pentru că un pacient tânăr, dacă scapă de un episod acut de hernie, atunci intră în programul de recuperare medicală și scapă de operație. Dacă simptomele revin, putem aborda și decomprima discul, facem cu totul alte proceduri minim invazive, dar, oricum, nu operatorii. Dacă te grăbești și sari peste etape, s-ar putea să nu ai rezultate bune.

Cum adică să sari etapele?

Înainte, tentația era să mergi către proceduri mai invazive. Adică în loc să faci blocuri și teste, să mergi direct la decompresii de discuri, epiduroscopii, care sunt mai invazive.

Ce sunt blocurile?

Sunt proceduri ghidate, în care poți să anesteziezi anumiți nervi, blochezi nervi și vezi care este sursa posibilă a durerii. Practic, pui picături de anestezic. Dar și dacă stimulezi nervul cu acul, pacientul îți spune dacă îl doare, poate să-ți spună și „Mă doare, dar nu-i durerea mea”, deci îți dă un indiciu că din acele structuri îl doare sau nu, și blocând acea structură cu anestezic local, vezi cât îl lasă durerea după aceea. Și dacă tu ai un răspuns dublu-concordant – adică și că îl doare, și că îl lasă după anestezia locală, știi că structura locală este implicată în durerea respectivă, și în funcție de asta iei decizia. Gama de procedee este destul de mare, pentru că și durerile sunt foarte diferite. La fel cum avem gust dulce, sărat, amar, acru, la fel și durerea poate să fie ca un junghi, ca o presiune, ca o apăsare, ca un șoc electric. Nuanța durerii este extrem de importantă, și așa se decide și tratamentul, fie medicamentos, fie prin anumite procedee pe care le facem.

Este foarte important să ai o discuție lungă cu pacientul și un examen clinic foarte puternic, pentru că altfel nu știi de unde s-o apuci. Pacienții descriu o durere oarecum regională, deci nu este punctiformă, iar sursa durerii poate fi variată. Durerea dintr-o zonă a corpului poate veni din mai multe structuri total diferite. Dacă tu nu-l întrebi cum îl doare, când îl doare, cum doarme noaptea, în ce poziție este mai gravă durerea, dacă nu faci un examen clar, n-o să știi.

Cel mai mare procent de pacienți sunt cu probleme de coloană, probabil că undeva la 70%, dintre care proporția cea mai mare sunt cu dureri lombare.

Și cât depinde de noi să ținem durerea de coloană sub control?

Ce nu le place oamenilor să audă este că tratamentul bolii și al cauzei este strict în mâinile lor. Practic, tot ce facem noi, ca medici, indiferent de specializare, este să ne ocupăm de efectul bolii. Dacă am trata cauza, ar însemna strict gimnastica pe care trebuie să o faci acasă zilnic, o gimnastică educată de către kinetoterapeut. Deci, practic, nu fizioterapia ne ajută, nu operația, nu arsurile de nervi, ci pur și simplu gimnastica, modificarea posturii, a comportamentului de mișcare, pentru că așa apar deteriorările articulare, oasele se strică pentru că sunt prost folosite. Or, asta ține mult de reeducare și de stil de viață. De obicei, dacă ai scăpat de criza acută, nu mai faci nimic! Ca dovadă și eu, apropo de “Să faci ce spune popa, nu ce face el”, am probleme de coloană și nu am timp să mă ocup de ele, pentru că am o viață nebună și există mii de scuze zilnice să nu ne facem temele. În mod cert, cei care stau la birou au probleme de coloană, iar cu trecerea timpului, problemele avansează. Neșansa noastră este că degenerarea este foarte lentă – durează 10-15-20 de ani, în funcție și de alte probleme asociate, cum ar fi diabetul. Și automat, mergând lucrurile foarte lent, pacienții sunt tentați să nu facă nimic, pentru că nu doare. Ca și diabetul, diabetul nu doare.

Și totuși, sunt atâtea persoane care nu sunt supraponderale și, totuși, au probleme cu coloana.

Nici nu ține atât de mult de asta, contează mult stilul de viață, vizavi de cât duce corpul. Am avut atâția sportivi cu musculatură perfectă, dar care prin suprasolicitare, prin presiune prost dozată pe structuri, au venit cu niște probleme de coloană dezastruoase. În mod deosebit mă refer la sportivii anilor 80, care acum, la 40 și ceva de ani, sunt cu coloana terminată pentru că au jucat handbal și nu au dozat bine efortul, au jucat tenis și acum au zilnic dureri. Dacă ar fi să te iei după RMN, ar trebui să se opereze la multiple niveluri ale coloanei, anual, dar trebuie să-și vadă de viață și aici intervine rolul terapiei durerii. Pentru că nu te poți opera de câte ori ai durere, nu te poți opera de câte ori ai hernie, de ce? Pentru că herniile sunt dinamice, ele se retrag, se usucă și poți să-ți vezi de viață dacă depășești criza hiperacută.

Adică nucleul acela dintre vertebre se ratatinează, se stafidește?

Da, se ratatinează și reintră la locul lui. Asta – dacă pacienții fac ce trebuie. Dacă nu fac ce trebuie și se întorc la același stil de viață după ce au făcut criza, cu aceleași mișcări greșite, or să o facă din nou hernia, și mai mare, și mai zdravănă, și mai severă, iar operația devine clar indicată în momentul în care sunt anumite simptome și semne.

Și practic, cum tratați durerea?

În momentul în care ești convins că patologia vine dintr-o anumită sursă, deși există și un grad de subiectivism, pentru că depinzi de răspunsul pacientului, de aprecierea lui, dar presupunând că examenul tău clinic a fost corect, poți decide dacă pacientul poate fi tratat medicamentos sau prin proceduri. Tratamentul medicamentos, cel puțin cu pacienții mei, este în mare parte epuizat când ajung la mine, iau foarte multe medicamente până ajung aici, au încercat ani de zile antiinflamatoare de toate felurile mai bine sau mai puțin bine dozate, iar rezultatele sunt minime. Și atunci încerci fie cu medicație orală, dacă tot corpul suferă, fie încerci cu procedee locale. Există numeroase procedee, care se aleg în funcție de zona dureroasă, inclusiv epiduroscopie – intri în canalul medular cu o cameră video și încerci să arzi cu laserul patologia locală și să scapi de operație, dacă se poate. Epiduroscopia este rezervată în mod deosebit pacienților operați de mult timp care au cicatrici debilitante și care, reoperate, cresc și practic nu pot fi reoperați. Iar ultima alternativă este neurostimularea medulară – se pune un electrod în canalul medular, legat la un pacer, ca la pacienții cardiaci. Acesta oarecum păcălește creierul și stimulează într-o cu totul altă zonă, înșelând simptomele locale. Deci, dacă pe el îl arde piciorul după operație și a rămas cu dureri severe, înlocuiești durerea cu mici furnicături în zona respectivă, iar pacientul automat va începe să se miște. Țineți cont că mulți dintre pacienții aceștia nu mai fac nimic din cauza durerii. Deci, automat, cercul vicios se agravează – stau la pat, se deprimă, își slăbesc musculatura, automat asta încarcă și mai tare articulațiile, lucrurile degenerează, nu mai poți face gimnastica și lucrurile sunt în defavoarea pacientului.

O ameliorare de cel puțin jumătate a durerii se consideră a fi un succes. Practic îi spui pacientului „Valorifică-ți timpul – fie stai tot timpul pe canapea și nu faci nimic, fie te apuci de o schimbare a felului de viață și te vei recupera astfel încât să nu te întorci de unde ai plecat”.

Cât de costisitoare sunt aceste abordări?

Ca orice lucru care trebuie plătit din buzunar, este costisitor. Aparatura pe care o folosim este foarte scumpă, la fel și actul medical, și faptul că nu pot fi decontate de Casă este pentru pacient o presiune majoră, în condițiile în care mulți sunt pensionari. Asta creează foarte multă presiune și pe noi, pentru că de multe ori sunt disperați, pur și simplu nu au alternative, își pun toată nădejdea în ce facem noi și, dacă la finalul a n proceduri, de exemplu, nu se recuperează… În mod normal tu, ca medic, n-ar trebui să alegi procedura pe baza costurilor, ci pe baza protocolului și a ghidului, ar trebui să le faci în ordinea riguroasă. Nu prea ni se permite abordarea asta, pentru că dacă îi spui pacientului că îl costă epiduroscopia X lei, îl vezi că dă ochii peste cap, și atunci trebuie să faci alte lucruri, să improvizezi, ca să-l ajuți. Nu este un business financiar ce facem noi aici, tot timpul încercăm să-i ajutăm și să găsim soluții, mai ales că din start le spui că șansele de reușită sunt de 70% maxim. Din păcate pentru pacienți și frustrant pentru medic este că nu ai alternativa unui remediu complet, de zero durere, nu poți controla toate sursele durerii, în bolile acestea ireversibile. Dar, într-adevăr, presiunea financiară este mare pentru pacienți.

Sunteți singura clinică unde se face terapia durerii?

Din câte știu eu, da. Mai există și alte clinici care fac anumite proceduri din gama care ține de terapia durerii, dar cred că suntem singurii care abordăm în principiu această specialitate. În medicină, fără echipă nu poți să ai rezultate și probabil că toată lumea știe asta, dar nu o spune. Cine crede că el este singurul care schimbă viața pacientului, că îl rezolvă, greșește. Avem inclusiv nutriționist, avem psiholog, psihiatru pentru pacienții cu depresii severe care, de multe ori, nu au indicație pentru proceduri, pentru că sunt prea dărâmați psihic și atunci nu le facem. Avem kinetoterapie și recuperare, avem colaborare foarte bună cu neurochirurgi – nu se face aici neurochirurgia, dar putem să-i trimitem. Deci, practic, pe partea aceasta avem o echipă multidisciplinară în cadrul căreia există dialog, și lucrul ăsta este văzut și de pacienți, nu le spunem “Ne pare rău, mergeți în altă parte”. Eu creez o fereastră de bine, dar această fereastră este temporară, dacă ei nu o valorifică. Și fără un sistem de recuperare și de kinetoterapie bine pus la punct și fără suport psihologic nu ne iese ecuația. Important este ca pacienții să vrea acest lucru. Petrecem foarte mult timp discutând cu ei pentru a-i face să înțeleagă ce se întâmplă cu ei și, în final, decizia este la ei, nu le impune nimeni nimic, dacă ei nu își doresc să schimbe ceva la stilul de viață, nu se schimbă nimic.

Deci lucrați și cu psihicul.

Durerea este foarte subiectivă. La același stimul, pacienții dau note diferite durerii, același pacient dă note diferite în momente diferite ale anului și atunci este important să-ți dai seama care este sâmburele de adevăr, dacă este faptul că s-a pensionat sau că a pierdut pe cineva drag care le afectează acest prag al durerii. Aceste proceduri aplicate unui pacient care trece printr-un moment foarte dificil al vieții pot fi inutile. Uneori nu mai este nevoie de proceduri după ce rezolvă problema psihologică. Este foarte important să ai răbdare.

Specializarea aceasta ați făcut-o în străinătate. Se face și la noi?

În clipa de față nu se face aici, probabil că o să se reactiveze competența de terapia durerii, încă nu avem un program privind procedeele minim invazive în țară, eu le-am învățat mergând în străinătate.

Terapia durerii este un lux sau o necesitate? Ce ar putea să învețe un manager de spital de stat din experiența dumneavoastră în privat?

Nimic (râde). Medicina privată este o experiență interesantă pentru că sistemul de stat este prăbușit în clipa de față, și ai impresia că în privat totul este altfel. Este clar că privatul se chinuie și încearcă să ofere mult mai mult decât statul, dar cel puțin din experiența mea, conducând acest centru care ia amploare, este extrem de dificil. Dacă mă duc la magazin și cumpăr o plasmă, mă costă 10 milioane; același LCD, dacă are valoare medicală, costă 120 milioane. Prețurile medicale sunt de 10-20 mai mari decât prețurile oricărui produs comercial, chiar dacă par din același domeniu, cel electronic. Deci presiunea financiară pe centrele medicale este foarte mare. Noi plătim pe aparatura medicală cel puțin ca în Germania, cadrele medicale pot să câștige dacă nu ca în Germania, măcar apropiat de ei, dar ce încasăm noi în România este absolut rușinos vizavi de actul medical. Un RMN la noi este 120 de euro, afară este cel puțin 3-400 de euro. Pentru noi este o luptă continuă să încercăm să rezistăm pe piață făcând lucrurile bine, mai ales că vei fi comparat mereu cu cei din jur. Și n-o să facă nimeni o diferență între actul tău medical și cel al altei clinici, toată lumea se uită la bani și sună în zece părți ca să vadă unde este cel mai ieftin RMN. Este o luptă continuă. În mod paradoxal, la populația Bucureștiului sunt mult prea puține aparate. La forța de cumpărare a Bucureștiului însă, sunt enorm de multe. Adică ar trebui să fie încă pe-atâtea aparate, dar în condițiile în care sistemul nu este susținut de Casa de Asigurări, nu poți face tot atâtea examinări câte indicații ai. Pentru pacient devine o presiune majoră și toți încearcă să se acopere cum pot și văd unde pot găsi un „deal” un pic mai bun, care de multe ori înseamnă un aparat mult mai vechi, mult mai slab și așa mai departe. Dar pacienții nu fac diferența și nu știu ce înseamnă asta. Și, de altfel, nici medicul nu știe.

Vedeți, ați atins un subiect… În România, pacienții plătesc cam 10% din ce se plătește în Germania. Vorbeam ieri cu un medic – o naștere naturală la o clinică privată este 1.000 de euro, te duci în vest și e 7-8.000 cel puțin. O proteză de genunchi, dacă la noi e câteva mii de euro, afară e zeci de mii de euro. Presiunea pe actul medical este foarte mare, pentru că pacientul sună la trei spitale să vadă cât îl costă să scoată colecistul și se duce acolo unde este mai ieftin. Un tomograf costă sute de mii de euro, un tub de tomograf costă zeci de mii de euro și trebuie  schimbat, este un consumabil. Ce faci cu pacienții? Cum faci când trebuie să o iei de la capăt și să faci alte proceduri? Uite, trebuie să-i spun acestei paciente că durerile ei nu sunt de la artroză și că trebuie să investigăm mai departe. (În timpul interviului, un medic a intrat în biroul dr. Palea și i-a spus „încă o doare”) Ce fac, îi spun că trebuie să plătească pentru ce am făcut până acum? Nu pot, înglobez cumva în celălalt test. Este foarte complicat și nu ar trebui să fie așa. Sper că în patru-cinci ani lucrurile se vor schimba, am colaborări regionale cu alte centre medicale din Europa de Est și mi-au spus toți “Stai liniștit că așa a fost și la noi și acum Casa plătește tot”. Totul e să rezistăm până atunci.

Autor: Mariana Minea

3 Responses to Interviu: “Nu te poți opera ori de câte ori ai durere sau hernie. Terapia durerii a apărut ca o necesitate de a avea o calitate bună a vieții și o integrare în societate și în viața de familie.”

  1. Mihai spune:

    Buna ziua,vreau si eu sa aflu mai multe detalii despre adresa,contact…mama mea a avut o operatie de hernie de disc acum 2 ani si acum este mult mai rau ca inainte ee operatie…au aparut multe complicatii pe parcurs…am incercat in toata tara o a doua operatie dar niciun doctorul nu doreste sa o faca…mama are dureri enorme acum si vreau sa o ajut,am nevoie de un sfat si un mare ajutor.va multumesc

  2. cecilia spune:

    Domnul Ovidiu Palea este un doctor fantastic! Pe cat de explicit a fost in acest interviu la fel de sincer si direct raspunde celor care-i solicita ajutor in probleme mai ales legate de coloana.
    L-am vazut in filmarile in care opereaza privind pe ecranul acela LCD (atat de scump)si am ramas impresionata.
    Sunt rari astfel de oameni si merita tot respectul nostru !

  3. Finiti nicoleta spune:

    Bună ziua! As avea nevoie de un sfat. Acum 2 ani am fost operată de hernie de disc. Și acum de 2 luni am din nou dureri. Primele 3 săptămâni au fost groaznice ,apoi durerile s-au mai ameliorat. Acum mă doare mai puțin dar nu pot să stau mult timp în șezut. Am făcut rmn și doctorul mi-a spus că trebuie să mă operez din nou. Rezultat rmn :se evidențiază protruzii discale posterioare și lateroforaminale bilaterale la nivel l4 și l5, în relații de contiguitate foraminale, bilaterale cu rădăcinile nervoase l5 și s1. Extruzie discala posterioară, paramediana stânga cu dimensiuni de 2,2 /1,2 /1,4 ca, cu extensie craniala pe o distanță de 9mm în relație de contiguitate intrarahidiana cu filum terminalae locoregional. Moderată deshidratare difuză la nivelul discurilor l3 și l4. Marcată spondilartroza l-s. Cu leziuni tip modic l la nivelul platourilor adiacente l4 și l5. Scolioza lombară dextroconcava cu vertrebe ușor rotate în ax spre stânga. Mă puteți ajuta cu un sfat ? Să mă operez din nou?

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

No announcement available or all announcement expired.